秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《中共河北省委 河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（冀發(fā)〔2020〕13號）、《河北省醫(yī)療保障局 河北省財政廳關(guān)于落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。建立全市覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
第三條 建立覆蓋全民、基本保障、公平享有的基本醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對象：我市常住人口中未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；在我市居住的持有港澳臺居民來往內(nèi)地通行證及港澳臺居民居住證人員；在我市居住的持有護(hù)照及外國人永久居留證人員；非我市戶籍常年在本市城鄉(xiāng)就學(xué)、入托的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、駐我市的各類全日制普通高等院校在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專院校在校學(xué)生）。
第四條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)）具體經(jīng)辦。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入對縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級政府目標(biāo)考核，各縣區(qū)政府（含秦皇島開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)管委會，下同）要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作。
第七條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險服務(wù)以及有關(guān)活動的監(jiān)督管理工作；醫(yī)保部門設(shè)立的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理。
稅務(wù)部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用征繳主體責(zé)任，負(fù)責(zé)征繳居民醫(yī)保個人繳費部分費用。
財政部門負(fù)責(zé)落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補(bǔ)助配套資金，財政專戶收支審核、賬務(wù)核算和基金監(jiān)管工作。
審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實施審計。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作。
民政部門、鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供資助參保人員的數(shù)據(jù)信息，并配合做好相關(guān)人員參保工作。
公安部門負(fù)責(zé)配合查詢參保居民的戶籍信息。
教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保宣傳、登記、繳費及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。
各縣區(qū)政府負(fù)責(zé)在集中征繳期組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府和村（居）委會集中開展參保宣傳動員及繳費工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府、村（居）委會負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息錄入、政策宣傳、咨詢服務(wù)等工作。
大中專院校統(tǒng)一組織本校學(xué)生的參保登記和繳費工作，并負(fù)責(zé)校內(nèi)日常醫(yī)療服務(wù)管理工作。
保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。
受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦工作。
第二章 基金籌集
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下統(tǒng)稱基金）構(gòu)成：
（一）參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費；
（二）各級政府的補(bǔ)助資金；
（三）社會捐助的資金；
（四）基金的利息收入；
（五）其他應(yīng)納入的資金。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和各級財政補(bǔ)助按當(dāng)年國家和省有關(guān)文件執(zhí)行，政府支出責(zé)任按相應(yīng)級次劃分分別負(fù)擔(dān)。
第十一條 縣區(qū)政府要積極履行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保征繳主體責(zé)任，切實保障全民參保、應(yīng)保盡保，轄區(qū)常住人口參保率達(dá)到95%以上。
對本市戶籍困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予一定資助，資助參保的資金通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道解決。資助人員范圍和資助標(biāo)準(zhǔn)按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 參保登記
第十二條 符合參保條件的城鄉(xiāng)居民到常住地居委會、村委會辦理參保登記。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記時間原則上為每年的10月至12月，具體時間以各級醫(yī)保部門通知為準(zhǔn)。
第十四條 城鄉(xiāng)居民參保登記時需提供以下材料：
（一）參保人身份證或戶口簿。
（二）港澳臺人員提供港澳居民來往內(nèi)地通行證及港澳臺居民居住證。
（三）外籍人員提供護(hù)照及外國人永久居留證。
（四）新生兒提供戶口簿首頁、本人頁、出生醫(yī)學(xué)證明。
（五）退役軍人提供退役相關(guān)證明、身份證、戶口簿原件和復(fù)印件。
第十五條 大中專院校在校學(xué)生于每年的9月至10月由所在學(xué)校統(tǒng)一進(jìn)行參保登記，將登記信息報所在縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。享受資助參保的困難群體應(yīng)在戶籍地參保。
第十六條 自新生兒出生之日起90日內(nèi)到常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并在稅務(wù)部門進(jìn)行繳費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇；超出90日不予辦理當(dāng)年度參保。
第十七條 退役軍人在退役后90日內(nèi)到常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費，從退役之日起享受醫(yī)療保險待遇；超出90日不予辦理當(dāng)年度參保。
第十八條 參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，需暫停原職工醫(yī)療保險參保關(guān)系，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，繳費當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，設(shè)立2個月的待遇享受等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。資助參保救助對象從職工醫(yī)保切換到居民醫(yī)保進(jìn)行參保的，不設(shè)待遇等待期。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇。
第四章 參保繳費
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度。參保居民、大中專院校在校學(xué)生在參保登記后，應(yīng)在每年10月至12月城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費集中征繳期完成下一年度的參保繳費。
第二十條 縣區(qū)民政部門、鄉(xiāng)村振興部門按照參保登記的要求，將資助參保相關(guān)人員信息及時提供給同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照所提供的名單將未參加職工醫(yī)療保險的人員進(jìn)行參保登記。
加強(qiáng)資助對象參保動員工作，落實好分類資助參保政策。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門進(jìn)行征收，征收方式有自主申報方式、委托代征方式。
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自主申報方式。繳費人通過稅務(wù)窗口、自助終端、電子稅務(wù)局、“河北稅務(wù)”微信公眾號、微信、支付寶、河北移動APP、冀時辦APP、經(jīng)辦銀行等渠道辦理繳費業(yè)務(wù)。
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委托代征方式。稅務(wù)部門委托村（居）委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府、學(xué)校等代征機(jī)構(gòu)代收費款。
第二十二條 參保人繳費后，在相應(yīng)待遇期未開始前因個人原因需要辦理終止參保的，可到稅務(wù)部門申請辦理退費，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后退付。待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。
第五章 基金統(tǒng)收統(tǒng)支
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度?；皙毩⒑怂?，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算按照“收支平衡”的原則，由市級統(tǒng)一編制，原則上不得編制赤字預(yù)算。
各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同同級財政、稅務(wù)部門合理確定本級基金年度收入情況，上報市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制全市基金收支預(yù)算草案，經(jīng)省市兩級財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核通過后，報市政府審批，并按規(guī)定程序報市級人民代表大會（或常委會）審查和批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，由市財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門批復(fù)到市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)征收機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
基金預(yù)算調(diào)整和基金決算編報程序與基金預(yù)算相同，基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，基金決算要按照“賬實相符”的原則編制。
第二十五條 市級財政部門設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，用于歸集稅務(wù)征收個人繳費收入、各級財政補(bǔ)助收入、政府資助個人繳費收入、利息收入及其他應(yīng)納入的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入。
第二十六條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出戶，用于支付基金支出款項、接收財政專戶撥入基金、暫存賬戶利息、原渠道退回基金等。賬戶利息按季度上繳至市級財政專戶。
第二十七條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算資金賬戶，專項用于接收市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)苋氲慕Y(jié)算資金、暫存賬戶利息收入、支付參保居民基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算款。賬戶利息按季度上繳至市級財政專戶。賬戶余額屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，年末全部上繳市級財政專戶。
第二十八條 基金市級統(tǒng)收。全市各級稅務(wù)部門征收的居民醫(yī)保個人繳費統(tǒng)一繳入市級國庫，市級財政部門按旬將國庫收到的保費收入轉(zhuǎn)入市級財政專戶。各級財政補(bǔ)助資金及政府資助個人繳費資金直接繳入市級財政專戶。
第二十九條 財政部門確認(rèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費國庫收入，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供核算國庫收入的原始憑證。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保年度確認(rèn)保險費收入。
第三十條 基金市級統(tǒng)支。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計劃，市級財政部門將基金撥付到市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶，再由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給受委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算資金賬戶，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參保人員或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算款項。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次月完成向市級財政部門的結(jié)報支出。
第三十一條 建立風(fēng)險金制度。風(fēng)險金滾存總額為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的10%。風(fēng)險金由市級統(tǒng)一提取，在市級財政專戶下進(jìn)行管理。
第三十二條 強(qiáng)化基金風(fēng)險控制。全市風(fēng)險金外基金結(jié)余原則上不低于6個月支出水平，基金結(jié)余不足時，應(yīng)對基金收支情況進(jìn)行分析，適時調(diào)整待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)?；鹑笨谟娠L(fēng)險金外的歷年基金結(jié)余彌補(bǔ)，歷年結(jié)余不足的啟用風(fēng)險金。
第三十三條 風(fēng)險金使用程序。需動用風(fēng)險金時，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保、財政部門審核同意后報市政府審批。
第三十四條 建立市、縣區(qū)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照居民醫(yī)?；鹂冃Э己擞嘘P(guān)規(guī)定確定市、縣區(qū)兩級政府共同承擔(dān)基金收支平衡的責(zé)任。使用風(fēng)險金以后仍有缺口的，由市、縣區(qū)政府分擔(dān)。
第三十五條 各級醫(yī)保、財政部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，將應(yīng)負(fù)擔(dān)資金及時上繳至市級財政專戶。分擔(dān)機(jī)制執(zhí)行情況納入年度績效考核內(nèi)容。
第六章 基本醫(yī)療保險待遇
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基金支付范圍
第三十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付門診統(tǒng)籌費用、一般診療費補(bǔ)助、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用、高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥費用、門診慢特病費用、住院費用、繳納大病保險費用及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費用。
第三十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險及生育保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用按甲、乙類分類管理，甲類按100%、乙類按95%分別計入基金支付范圍。
第三十八條 普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位費按省市縣三級限價支付，其中省級每日最高床位費40元，市級每日最高床位費30元，縣級每日最高床位費20元，低于每日最高限價的據(jù)實支付。新建病房、改造病房中監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房按監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房收費標(biāo)準(zhǔn)限價支付，低于每日最高限價的據(jù)實支付。
第三十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金其他不予支付的范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用。
（六）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可作臨時調(diào)整。
第四十條 診療目錄中一次性物品實行分段計入統(tǒng)籌基金支付范圍。實行限價（醫(yī)保支付價格）管理的，計入值以實際價格與限價（醫(yī)保支付價格）的最低值為準(zhǔn)。無限價管理的，計入值不得超過實行限價管理的最高值。
參保居民使用一次性物品單件（套）計入值低于30元的， 100%計入基金支付范圍；單件（套）計入值超過30元低于5000元的，按65%計入基金支付范圍，最低不低于30元；單件（套）計入值超過5000元的，按50%計入基金支付范圍，最低不低于3250元。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的待遇享受期為參保年度全年。在一個待遇享受期內(nèi)各項費用支出合并計算，基金最高支付限額為每人每年15萬元。
第二節(jié)普通門診待遇
第四十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施門診統(tǒng)籌制度，政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)50元，支付比例50%，年度最高支付限額65元。
第四十三條 一般診療費補(bǔ)助。對實施藥品零差率銷售的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室實行一般診療費補(bǔ)助政策。基金按照每人每療程（3天）8元給予補(bǔ)助，每人每年限補(bǔ)助2次。
第四十四條 家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向提供參保居民“基礎(chǔ)服務(wù)包”簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，按照簽約每人每年不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)支付家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費，同時核減相應(yīng)簽約城鄉(xiāng)居民的一般診療費補(bǔ)助。
第四十五條 “兩病”門診用藥待遇。未享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇但需要采用藥物治療的“兩病”參保居民，按相關(guān)規(guī)定納入“兩病”門診用藥保障范圍后，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例50%，年度最高支付限額高血壓225元，糖尿病375元。
參保居民“兩病”患者可同時享受普通門診待遇。已享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇人員不再享受“兩病”門診用藥待遇。
第四十六條 符合我市“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診復(fù)明手術(shù)的，按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
第三節(jié)門診慢特病待遇和管理
第四十七條 我市參保居民門診慢特病含門診慢性病、門診特殊疾病。
門診慢性病第一類：心臟瓣膜病、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能異常、消化性潰瘍、血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、腦血管病后遺癥、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、腎功能不全。
門診慢性病第二類：帕金森病、癲癇、重癥肌無力。
門診特殊疾?。貉巡?、再生障礙性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、透析、器官移植（腎移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療）、肺動脈高壓。
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門診慢性病第一、二類實行限額管理。門診慢性病第一類范圍內(nèi)的各種疾病起付標(biāo)準(zhǔn)100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額800元；門診慢性病第二類范圍內(nèi)的各種疾病起付標(biāo)準(zhǔn)100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額2400元。參保居民同時患有門診慢性病第一、二類的，每人每年最高支付限額2400元。
參?；颊吣甓葍?nèi)新評定門診慢性病或由職工轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民參保的，支付限額按照年度支付限額折算為每月額度乘以當(dāng)年可享受月數(shù)確定。
（二）門診特殊疾病醫(yī)療待遇按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)最高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
（三）尿毒癥患者血液透析費用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。尿毒癥血液透析費用（包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水等）實行限價管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號不同確定收費標(biāo)準(zhǔn)，以市內(nèi)綜合性三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次350元～450元、其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次350元～430元計入基金支付范圍，按70%支付。
腹膜透析液限價42元/袋（含碘伏帽1個），每日不超過8000ml，超額費用基金不予支付。
第四十八條 申報門診慢特病待遇的參保居民，需按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)上申報。
門診慢特病參保患者自認(rèn)定之日起開始享受門診慢特病待遇。
門診慢特病和門診統(tǒng)籌待遇不能同時享受，已取得門診慢特病資格的參保居民，不再享受門診統(tǒng)籌待遇。
建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)我市慢特病發(fā)病情況適時調(diào)整。
建立門診慢特病復(fù)評機(jī)制，經(jīng)評估仍符合門診慢特病評定標(biāo)準(zhǔn)的可繼續(xù)享受待遇，未進(jìn)行復(fù)查評估或復(fù)查評估不符合評定標(biāo)準(zhǔn)的終止待遇。具體復(fù)查評估標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第四十九條 職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病資格互認(rèn)。職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，轉(zhuǎn)換后次月起享受門診慢特病醫(yī)療待遇。
第五十條 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療。
慢性乙型肝炎患者干擾素類藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中國家談判藥品、集采藥品按相關(guān)規(guī)定付費，其余藥品及診療項目費用按80%的比例支付，每月最高支付限額4000元，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付不超過12個月。
慢性丙型肝炎DAAs藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，DAAs藥物先行自付20%后剩余部分基金支付70%；相關(guān)檢測費用按80%的比例支付。根據(jù)慢性丙型肝炎基因分型設(shè)置不同最高支付限額，其中基因1b型每療程最高支付限額4100元；基因1b型以外各型每療程最高支付限額7800元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付不超過12周。
第五十一條 白血病、胃腸道間質(zhì)瘤患者門診治療使用特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼執(zhí)行一個用藥周期最高支付限額政策，報銷比例為70%。最高支付限額按照省統(tǒng)一藥品銷售價格、用藥周期依據(jù)慈善贈送政策進(jìn)行調(diào)整。
特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼的評估、使用由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，初次使用的患者需攜帶相關(guān)資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。
第五十二條 苯丙酮尿癥參?；颊叩街付ǘc醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（國產(chǎn)）及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付70%，每人每年最高支付限額1.4萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計最高支付限額不超過19萬元。
苯丙酮尿癥患者應(yīng)由指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具診斷證明，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第四節(jié)住院醫(yī)療待遇
第五十三條 參保居民住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定。在省內(nèi)及北京市、天津市直接定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在省外定點（不含北京市、天津市直接定點）醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）500元；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。
第五十四條 參保居民在省內(nèi)及北京市、天津市直接定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)基金支付比例：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）90%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。在省外定點（不含北京市、天津市直接定點）醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)基金支付比例：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。
第五十五條 依法合規(guī)生育的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費用實行定額結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)（含側(cè)切、吸引產(chǎn)等）500元，剖宮產(chǎn)1000元。已享受職工生育保險待遇的不再享受城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇。
第五十六條 參保居民因同一疾病3日內(nèi)市內(nèi)轉(zhuǎn)院負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
第五十七條 參保居民因惡性腫瘤在市內(nèi)住院治療的，在自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第五十八條 參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時間確定其醫(yī)療保險待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個待遇享受期結(jié)束時辦理住院費用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費用按不同參保年度分別計算。
第七章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第五十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法由市醫(yī)保部門確定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地原則實行協(xié)議管理。
第六十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，應(yīng)用統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，依托醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善HIS系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。
參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須主動使用醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）。
第六十一條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理部門，配備專（兼）職管理人員，建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和服務(wù)協(xié)議，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。
第六十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參保居民；在為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；一般應(yīng)使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其中，一、二、三級公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右，根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用集中帶量采購中選藥品和耗材，必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參保居民或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人的同意并簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動為參保居民提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單。
第六十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民住院時，應(yīng)認(rèn)真核驗患者身份，必須做到人、憑證（卡）相符，并及時準(zhǔn)確上傳參保居民就醫(yī)相關(guān)信息。醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時內(nèi)無故未及時上傳信息的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第六十四條 參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下需要到市域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療（不含購藥）的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺顖蟆锻鈾z外治審批表》報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。未經(jīng)核準(zhǔn)所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，異地住院期間因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需要到就醫(yī)地其他異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療（不含購藥）的，需由住院所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料，檢查治療費用先由個人現(xiàn)金墊付，待出院后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第六十五條 參保居民出院前，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓參保居民或其親屬核實住院費用并簽字，未經(jīng)核實簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。醫(yī)?；颊咴诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)上傳死亡信息和本次住院醫(yī)療費用信息。未及時上傳信息所造成的損失由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第六十六條 門診處方量。門診處方每次一般不超過7日量；急診處方每次一般不超過3日量。治療慢性疾病的一般常用藥品可用于長期處方。根據(jù)患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過8周。
第六十七條 門診慢特病攜藥量。已取得門診慢特病待遇的參保居民，就醫(yī)攜藥量西藥、中成藥處方量一般在4周內(nèi)（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外），病情穩(wěn)定的患者最長不超過12周；中草藥、中藥飲片（含配方顆粒）不超過15日量。
第六十八條 超過4周的長期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評估，強(qiáng)化患者教育，充分告知用藥風(fēng)險，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認(rèn)。
醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。
參保居民到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格核對患者身份，做到合理用藥，合理檢查。嚴(yán)禁搭車開藥、超量開藥、重復(fù)開藥、不合理檢查等違規(guī)行為發(fā)生。注射劑必須于院內(nèi)使用（胰島素除外）。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診處方、門診慢特病處方單獨保管，保管年限不得低于2年。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》《河北省長期處方管理規(guī)范實施細(xì)則（試行）》對處方進(jìn)行檢查，對無資質(zhì)開長期處方和無正當(dāng)理由開具超量處方的醫(yī)師提出警告，按相關(guān)規(guī)定給予處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第六十九條 出院帶藥量。急性疾病不得超過7日量，慢性疾病不得超過15日量，中草藥中藥飲片（含配方顆粒）不得超過7日劑量，胰島素1支量，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保居民帶注射劑及與病情無關(guān)的藥品。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七十條 參保居民因意外傷害需住院治療，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金予以支付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保居民時，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，參保居民或其家屬2日內(nèi)報受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)審核通過后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
第七十一條 參保居民到異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)無需備案，在已開通異地就醫(yī)的門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。
第七十二條 參保居民到省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需要在就醫(yī)前進(jìn)行備案。如遇病情緊急等特殊情況可先行住院，自入院之日起10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。
第七十三條 參保居民到省外住院治療的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP先行辦理“臨時外出就醫(yī)”備案，在國家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算?！芭R時外出就醫(yī)”備案僅限當(dāng)次異地住院使用，再次外出就醫(yī)需重新申請備案。
第七十四條 在省外長期居住的參保居民，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP先行辦理“異地長期居住”備案，在國家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算。原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，應(yīng)按“臨時外出就醫(yī)”程序備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。
第七十五條 參保居民因特殊情況未能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，合規(guī)醫(yī)療費用予以結(jié)算。
第七十六條 未經(jīng)備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺中未能查詢的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
第七十七條 大中專院校在校學(xué)生在戶籍地、實習(xí)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受與參保地同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例待遇。
第八章 醫(yī)療費用結(jié)算
第七十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照自然月份與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實施結(jié)算。
第七十九條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對所屬定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行逐級審核，通過國家醫(yī)療保障信息平臺進(jìn)行月結(jié)算。
第八十條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初按照上年度基金手工結(jié)算的月均支出額，向受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年末剩余周轉(zhuǎn)金應(yīng)歸還基金財政專戶。
第八十一條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診統(tǒng)籌費用和一般診療費補(bǔ)助的審核、匯總、上報、支付工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要在顯著位置設(shè)立公示欄。每月10日前將參保居民一般診療費補(bǔ)助實際發(fā)生額進(jìn)行公示，公示7天無異議后再行報送。
第八十二條 參保居民就醫(yī)費用因特殊情況以現(xiàn)金墊付的，治療結(jié)束后持醫(yī)保電子憑證（身份證或社會保障卡復(fù)印件）、收費票據(jù)、診斷證明、費用明細(xì)總清單、國有銀行開戶的個人結(jié)算型銀行卡（或存折）、相關(guān)資料（涉及使用限制性用藥時，另需提供住院病歷復(fù)印件）到參保地受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)結(jié)算，待遇結(jié)算款按轉(zhuǎn)賬方式向參保居民支付。
第八十三條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)按月將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工結(jié)算匯總表》報所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將結(jié)算款項撥付給受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
第九章 承辦服務(wù)與管理
第八十四條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。
第八十五條 承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備的基本條件參照國家銀保監(jiān)會《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行，通過政府采購程序確定。
第八十六條 醫(yī)保部門應(yīng)與受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。合同期內(nèi)因醫(yī)療保障政策調(diào)整導(dǎo)致履行條件發(fā)生變化的，可補(bǔ)充、終止或解除合同。受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)終止或解除合同須提前6個月書面告知。
第八十七條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民醫(yī)療費用的審核，不得擴(kuò)大或縮小報銷范圍。
第八十八條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療真實性、治療規(guī)范性和費用合理性的審核；參保居民市外就醫(yī)的稽查；手工結(jié)算醫(yī)療費用的審核支付等工作。
第八十九條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》進(jìn)行財務(wù)核算，定期將財務(wù)報表報送市醫(yī)保部門，加強(qiáng)運(yùn)行情況監(jiān)測，完善醫(yī)保統(tǒng)計分析。受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、信息的完整、安全。
第九十條 市醫(yī)保部門要以經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心，每年對受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)和管理情況進(jìn)行績效考核和評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)與其進(jìn)行合作。
第九十一條 市醫(yī)保部門每年對受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬那闆r進(jìn)行審計，并出具完整規(guī)范的審計報告。
第九十二條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
第九十三條 受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)存在違法違規(guī)行為的，應(yīng)立即終止保險合同，并由醫(yī)保部門、銀保監(jiān)機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第十章 基金監(jiān)管
第九十四條 建立信息公開、社會多方參與的基金監(jiān)管機(jī)制。定期向社會公開城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
第九十五條 壓實醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險基金主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任。落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。運(yùn)用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，加強(qiáng)對基金使用的管理和監(jiān)督。嚴(yán)肅查處定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
第九十六條 加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變。
第九十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)單位及個人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員未遵循定點服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護(hù)士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保居民提供醫(yī)藥服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及其工作人員采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，以騙取基金為目的，造成基金損失的。
（三）參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取基金為目的，造成基金損失的。
第九十八條 貫徹執(zhí)行舉報獎勵制度，公民、法人、社會團(tuán)體組織及醫(yī)療保障社會義務(wù)監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行舉報。
經(jīng)核實舉報內(nèi)容屬實且有意愿接受獎勵的舉報人（各級醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員除外）可獲得舉報獎勵金。
第十一章 附則
第九十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資、待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市級醫(yī)保部門會同市級財政部門根據(jù)我市實際情況適時調(diào)整。
第一百條 城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法另行制定。
第一百零一條 本細(xì)則自2022年1月1日起施行。現(xiàn)行政策與本細(xì)則規(guī)定不符的，按照本細(xì)則執(zhí)行。
